Hacia la eliminación del cáncer de cuello uterino. Estrategia 90-70-90

7 de Mayo del 2022
El cáncer de cuello uterino es un problema de salud a nivel mundial. Sobre todo, en los países menos desarrollados. Sabemos que la mayoría de estos tumores los producen lesiones en las células, tras una infección persistente por los virus del papiloma humano. En especial, de los de alto riesgo, siendo los responsables del 70% de estos cánceres los genotipos 16 y 18, principalmente el 16.

En noviembre de 2020, la OMS ha lanzado una estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer de cuello uterino, basado en tres pilares. Es la llamada Estrategia 90-70-90:

  • 90% de niñas vacunadas contra los virus VPH, antes de los 15 años de edad.
  • 70% de las mujeres revisadas antes de los 35 años, y después antes de los 45 años, con una prueba de precisión.
  • 90% de las mujeres con lesiones de alto riesgo o con cáncer, diagnosticadas y tratadas.

¿Qué es la eliminación del cáncer de cérvix?

Conseguir una incidencia menor a 4 casos por 100.000 habitantes. Pero ahí no se acaba el trabajo. Hay que seguir para mantener lo conseguido en el tiempo.

Estamos lejos de estos objetivos a nivel mundial. La pandemia por la COVID-19 ha dificultado las revisiones. Las tasas de vacunación contra el VPH durante la pandemia han disminuido a la mitad.

¿Qué es el cribado para una enfermedad? 

Según la RAE, es la detección precoz de una enfermedad, diagnosticarla y ofrecer un tratamiento precoz. Se debe ofrecer a toda la población susceptible de tener la enfermedad.

Aplicado al cáncer de cérvix: debe servir para la detección e lesiones pre-malignas con capacidad de progresión a cáncer. Pudiendo hacer un diagnóstico y tratamiento temprano y ofrecérselo a todas las mujeres asintomáticas.

¿Por qué se aplica al cáncer de cérvix?

Es una enfermedad que es un problema de salud. Se conoce su historia natural. Tiene una fase de latencia, lesiones pre-malignas, que pueden ser frecuentes en la población a la que se le ofrece el cribado. Los criterios de diagnóstico están establecidos. Hay una ventaja para la mujer si se trata en etapas precoces de la enfermedad.

Tipos de cribado

Distinguimos dos tipos de cribado:

  1. Cribado oportunista: es aquel que se hace a las mujeres que van al ginecólogo.
  2. Cribado poblacional: tiene como objetivo llegar a toda la población que cumpla los criterios que se establezcan. Busca a la mujer de manera activa, para llegar a todas.

En las estrategias globales son necesarios cribados poblacionales para poder conseguir el objetivo de llegar, al menos, al 70% de la población.

Historia del cribado del cáncer de cérvix

George Nicolás Papanicolau definió la tinción para las células vaginales en los años 20 del pasado siglo, para estudiar los cambios hormonales. Más tarde relacionó los cambios celulares con el riesgo de padecer cáncer de cuello de útero. Estos cambios precedían a los que se podían ver a simple vista.

Desde 1943 se consideró un método diagnóstico en ginecología. Por esto en muchas partes del mundo a la citología vaginal se la llama "Papanicola o “Pap Smear” en los países anglosajones.

Pruebas diagnósticas

Doodle del 13 de mayo de 2019, 136 aniversario de su nacimiento

Nubia Muñoz es una epidemióloga colombiana, que demostró el vínculo entre la infección VPH y el cáncer de cérvix. En los años 80 estudiaron un gran grupo de mujeres colombianas y españolas. En la década siguiente ampliarían el trabajo a 30 países más, con el mismo resultado.  Además, los mismos genotipos, 16 y 18, son los responsables de la mayoría de cánceres en todo el mundo.

Desde 1999, se considera que la infección por VPH es una causa necesaria para el cáncer de cuello uterino, o en palabras de Nubia Muñoz: "Sin virus no hay cáncer". Ella ha seguido además investigando otros factores que se unen al virus para desarrollar cáncer, porque a pesar de que muchas mujeres están infectadas, la inmensa mayoría no presenta síntomas, y solo una pequeña parte de ellas desarrolla cáncer.

Estos hallazgos pusieron los primeros pilares para poder desarrollar vacunas contra la infección. Recordemos que la vacunación debe llegar al 90% de las niñas, en 2030, según la estrategia de la OMS.

¿Cómo hacemos el cribado ahora?

Nos encontramos en una época de transición, donde la citología tradicional tipo Papanicolau, extendiendo las células sobre un cristal portaobjetos, se está sustituyendo por citologías en medio líquido. Más precisas.

También se ha incorporado la determinación de la presencia o no de virus VPH en el cuello del útero de la mujer, prestando atención a los genotipos de alto riesgo, que son los que pueden producir el cáncer.

Estas pruebas, siempre que estén validadas por las sociedades científicas, han demostrado mayor sensibilidad. Un test negativo permite no hacer cribado durante los 5 años siguientes, porque la probabilidad de que haya lesión es muy baja. Incluso se puede hacer de manera autónoma, la mujer podría hacer la toma de su muestra. Se desconoce si esto será factible en España.

Además, están llegando a la edad de cribado los primeros grupos de chicas que se han vacunado.

Cribado del cáncer de cérvix en el futuro

Se están elaborando nuevos protocolos de cribado en las distintas comunidades autónomas.

Pero la tendencia es a un cribado poblacional, donde todas las mujeres tengan al menos una prueba hecha antes de los 35 años y otra antes de los 45 años.

Detectar a las mujeres de mayor riesgo de enfermedad. Por presentar infección por VPH o por sus condiciones de salud particulares. No olvidemos que el factor huésped es muy importante en el desarrollo de la enfermedad. Conseguir vigilar mejor a las mujeres de mayor riesgo. Hacer menos seguimiento a las de bajo riesgo.

Como sociedad debemos tomar conciencia de la importancia de prevenir una infección, la de los virus VPH, que además de producir cáncer de cérvix en las mujeres, también provoca cánceres de vagina, vulva, ano y orofaríngeo en mujeres. Y cánceres orofaríngeo, pene y ano, en varones.

Los hábitos saludables como no fumar, usar preservativo en las relaciones y una alimentación sana, dificultan que los virus produzcan enfermedad.

Y motivar a la vacunación masiva contra esta infección. Ojalá la estrategia 90-70-90 sea una realidad en 2030.

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